Az egészségbiztosítás baleseti ellátása üzemi baleset, vagy foglalkozási megbetegedés esetén vehető igénybe. Ahhoz, hogy az egészségbiztosítás baleseti ellátását igénybe lehessen venni, a balesetet, vagy a foglalkozási megbetegedést – társadalombiztosítási szempontból – üzemi balesetnek kell minősíteni. Az egészségbiztosítás szempontjából azt a balesetet, foglalkozási megbetegedést lehet üzemi balesetnek elismerni, amely a munkavégzéssel összefüggésében következett be. Arról, hogy a balesetet, foglalkozási megbetegedést üzemi balesetnek ismerték el, a kifizetőhely/kormányhivatal határozatot hoz. Ennek az az oka, hogy baleseti ellátás csak a határozat birtokában vehető igénybe.
Mi az üzemi baleset?
Társadalombiztosítási szempontból az a baleset tekinthető üzemi balesetnek, amely:
- a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri (ez a munkabaleset), illetőleg
- munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (ez minősülhet munkavégzéssel összefüggő úti balesetnek), továbbá
- a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint
- a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte.
Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek?
A baleset üzemiségének elbírálásánál a tényállás tisztázása során figyelembe kell venni a baleset összes körülményét. Például hol, mikor történt, hogyan következett be a baleset, vannak-e tanúi a balesetnek stb. Majd ezt követően hozza meg hatósági döntését a kormányhivatal/társadalombiztosítási kifizetőhely a baleset üzemiségének elismeréséről, vagy elutasításáról.
Munkavégzéssel összefüggő balesetek
Munkavégzéssel összefüggő baleseteknél a baleset üzemi jellegének elbírálásánál annak van jelentősége, hogy a baleset munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben következzen be. A baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset oka a munkáltató működésében rejlő ok volt. Vagy a munkáltató ellenőrzési körén kívül eső valamilyen külső ok, elháríthatatlan erő (pl.: árvíz, tűzvész, stb.) miatt következett be.
A szándékosság esetét kivéve nem érinti a baleset üzemiségét, ha a baleset bekövetkezését a munkavállaló gondatlansága, felelőtlensége, vagy kizárólag a saját hibája idézte elő. Ha a baleset azért következett be, mert a sérült személy valamely balesetelhárító, egészségvédő óvórendszabálynak nem tett eleget, a baleset üzemiségét ebben az esetben is ki kell vizsgálni. Továbbá egyéb kizáró ok fennállása hiányában meg kell állapítani.
Úti balesetek
Úti baleseteknéla baleset akkor minősíthető üzemi balesetnek, ha a baleset munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri a sérültet. Az úti baleset üzemiségének elbírálásakor figyelemmel kell lenni, hogy munkába, illetve hazafelé menet a lehető legrövidebb úton, indokolatlan megszakítás nélkül történjen az utazás.
Az úti balesetek üzemi balesetnek történő minősítése során meg kell vizsgálni, hogy a balesetet szenvedett személy a lehető legrövidebb úton haladt‐e hazafelé és az útközben tett kitérő szükségesnek tekinthető‐e. Pl. egy mindennapos bevásárlás, vagy ha gyermekét naponta hozza el az óvodából, iskolából stb. nem tekinthető indokolatlan megszakításnak.
Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek?
- részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi – igazolt – befolyásoltsága miatt következett be,
- ha munkahelyi rendbontás következménye,
- a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén,
- az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be.
Fontos megjegyezni, hogy egyáltalán nem jogosult baleseti ellátásra az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett.
Forrás: Magyar Államkincstár
BérPortál – www.berportal.hu – Minden jog fenntartva
